トライアル／本契約の申し込み
レセプトチェッカーLS Plus申込フォーム
※2024年10月より、医科のみ対応となりました。
下記フォームに情報をご入力のうえ送信してください。
折り返しご利用手続きをとらせていただきます。
✱利用開始希望日
アカウント発行には２～３営業日を要します。
✱医療機関名
✱医療機関コード（10桁）
0/10
*郵便番号を入力すると住所が自動的に入力されます
✱〒 郵便番号
ハイフンなし
✱都道府県 (自動入力)
✱市区町村 (自動入力)
✱町域
✱以降の住所（建物名・部屋番号を含む）
✱お名前（漢字）
姓と名の間にスペースを入れてください。
✱お名前（フリガナ）
姓と名の間にスペースを入れてください。
✱役職
✱事務担当者
✱電話番号
電話番号にハイフン「-」を入れて入力してください。
✱携帯電話番号
電話番号にハイフン「-」を入れて入力してください。
✱メールアドレス
✱施設種別
✱DPC
まず施設の種類を選択してください。✱主な診療科
主たる診療科「その他」の内容
✱病床数（診療所）
✱病床数（病院）
まず施設の種類を選択してください。
✱主たる処方
✱レセプト件数 / 月
※直近3ヶ月で最も少ない数✱レセコン機種
レセコン機種「その他・電子カルテ」の内容
✱ご利用OS
✱どちらでお知りになりましたか?
どちらでお知りになりましたか?「その他」の内容
ご質問など